하이푸 시술 시 보험금 청구 방법

최근 여성의 자궁근종이나 자궁선근증을 치료할 때 칼이나 바늘 등의 의료 기구를 사용하지 않고 초음파를 이용해 치료할수 있는 하이푸(HIFU) 시술을 선택하는 환자가 많아 지고 있습니다.

하이푸는 또한 비급여항목으로 건강보험 적용을 받지 않기 때문에, 수술보험료 항목으로 보험금을 받으려고 하시는 분들이 많습니다.

하지만 최근 여러 보험사들이 이 부분에 대해 하이푸 시술은 수술이 아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 판단을 자체적으로 내리고 보험금 지급 거부를 하는 사례가 빈번해 지고 있습니다.

하이푸 시술은 수술에 해당되지 않아 수술 보험금을 받을 수 없는 것이 사실일까요?

목차

하이푸 시술 이란?

HIFU는 High-Intensity Focused Ultrasound의 약자로 다양한 치료 목적으로 사용되는 비침습적 의료 시술입니다. 집중 초음파를 사용하여 열을 발생시키고 자궁에 있는 병변을 정확하게 표적으로 삼아 치료합니다.

하이푸시술은 환자의 몸에 칼 한 번 대지 않고 자궁근종이나 자궁선근증을 치료하는 비침습적 방식의 최신 의료기술이라 최근에 많이 사용되고 있습니다.

그런데 이 시술은 국민건강보험에서 비급여항목으로 지정되어 있어서 그 치료비용을 해당 병원에서 자유롭게 정할 수 있습니다. 최근 전국 병원에서 책정한 하이푸 시술 비용은 수백만 원에서 1,000만 원 이상까지 매우 다양합니다.

하이푸 시술 시 주의사항

하이푸 시술을 받았거나 받으려는 분은 아래 내용을 반드시 확인하시기 바랍니다.

진료받은 병원에서 무료로 하이푸 시술을 해주겠다며 실비보험이 있냐고 질문할 경우, 그 병원에서는 절대로 하이푸 시술을 받지 마시기 바랍니다. 차후에 보험사기범으로 의심 받고 검찰 조사를 받을 수도 있습니다.

무료로 하이푸 시술을 해주겠다는 말은 하지 않지만, 교통비와 체류비를 지원하겠다거나, 병원 직원이 “우리 병원에서 수술하시면 병원비 일부를 돌려주겠다.”와 같은 제안을 하면, 절대로 그 병원에서는 하이푸 시술을 받지 마세요. 위 경우와 마찬가지로 보험사기범으로 의심 받을 수 있습니다.

하이푸 시술의 보험 처리

병원 측으로부터 어떤 금전적 지원도 받지 않은 상태에서 정상적으로 하이푸 시술을 받기로 했다면 다음과 같은 순서로 보험 처리를 준비하시기 바랍니다.

하이푸 시술을 받기 전 수술 예상 시간과 입원 기간을 반드시 문의하세요. 왜냐하면 병원에 머무는 시간에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라집니다.

6시간을 초과한다면 실비보험의 입원의료비를 받을 수 있지만, 초과하지 않는 다면 통원의료비(보상한도 30만원)으로 보상 받는 경우가 발생합니다.

하이푸 시술로 자궁근종을 제거한 경우, 1~5종 수술특약에 가입되어 있다면 수술보험금을 받을 수 있습니다.

하이푸가 수술에 해당되지 않는다고?

보험회사는 보험 가입자가 자궁근종을 개복수술 또는 복강경수술을 통해서 제거하면 52번 항목을 적용해 2종 수술보험금을 지급하고, 질을 통해 수술하면 53번 항목을 적용해 1종 수술보험금을 지급해왔습니다.

그런데 관혈수술도 아니고 경질적 방법의 수술도 아닌 하이푸 시술에 대해서는 수술분류표에 정확하게 일치하는 항목이 없습니다.

그런데 해당 약관에 있는 ‘1~5종 수술분류표 사용 지침‘을 보면 다음과 같이 수술분류표 적용 기준을 설명하고 있습니다.

'수술'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자가피보험자의 질병 또는 재해의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조 (의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 1~5종 수술분류표'에 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)를 말하며 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)를 하는 것을 말합니다.

즉, ‘1~5종 수술분류표’에서 정한 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것은 아니지만 그런 수술기법을 대신하는 것이고 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술 기법이라면 ‘1~5종 수술분류표상의 행위’로 인정한다는 내용입니다.

그렇다면 하이푸 시술은 자궁근종의 치료목적으로써 신의료기술평가위원회에서 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법에 부합됩니다.

그렇기 때문에 자궁근종 치료 목적의 하이푸 시술은 수술로 인정해야 되는 것이 맞고 자궁 관혈수술 2종을 적용해서 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술
(단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외)
2 종
53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술
[수술개시일부터 60 일 이내 2 회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여
1 회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]
1 종
54. 제왕절개만출술(帝王切開婉出術)1 종
1~5종 수술분류표

수술비 특약 내 자궁근종 해당 시

손해보험사에서 판매하고 있는 각종 수술비 특약에서 자궁근종(D25)이 보상 대상 질병에 해당되면서 면책 조항에 하이푸 시술이 제외되었다면, 수술 보험금을 당연히 지급해야 합니다.

앞서 설명했든 하이푸 시술은 수술의 정의와도 동일하다고 판단되기 때문에 반드시 보험금 청구를 진행하시기 바랍니다.

면책 조항 확인

내가 가입한 수술비 특약 약관에서 하이푸 시술이 수술보험금 면책 대상으로 선정되어 있는 경우에는 당연하게도 보험금을 받을 수 없습니다.

보험금 신청 전 보험 약관을 꼭 확인하시기 바랍니다.