우리나라 국민 중 실손의료비 보험을 가입한 사람은 몇 명이나 될까요? 최근 보험연구원 통계에 따르면 3,574만명이 실손의료비 보험을 가입했다고 합니다. 전국민 대비 70%에 육박하는 어마어마한 수치입니다.
과연 제 2의 국민 건강 보험이라고 불릴만 한데요, 실손의료비 보험에서 보장하는 특약에 대해 정리했습니다.
실손 의료비 보험 특약 종류
실손 의료비 보험 특약은 크게 입원 의료비와 외래 의료비, 약제 의료비로 나뉩니다.
입원 의료비
병원에 입원하여 치료를 받은 경우 건강 의료보험이 적용되는 급여항목과 적용되지 않는 비급여항목에 따라 구분하여 급여항목의 경우 10%, 비급여항목의 경우 20% 금액을 공제하고 5,000만원 한도 내에서 돌려받을 수 있습니다.
외래 의료비
통원 치료 시 급여항목의 10%, 비급여항목의 20% 합산금액과 의료기관에 따른 공제금액 1만 원(의원), 1.5만 원(병원), 2만 원(상급종합병원, 종합전문요양기관) 중 큰 금액을 공제하고 가입금액 한도 내에서 보상합니다.
약제 의료비
병원에서 약 처방을 받은 경우 급여항목의 10%, 비급여항목의 20% 합산금액과 8,000 원 중 큰 금액을 공제하고 가입금액 한도 내에서 보상하는 특약입니다.
기타 특약
실비에서는 실비보험의 손해율을 높이는 주요 치료항목을 별도 특약으로 구분하여 운용하고 있습니다.
- 비급여도수치료
- 체외충격파치료
- 증식치료
- 비급여주사
- 자기공명영상진단(MRI/MRA)
위와 같은 종류의 의료 행위를 받은 경우에는 치료비의 30%와 2만 원 중 큰 금액을 공제하고 가입 한도 내에서 지급합니다.
실비보험은 국민건강보험을 보조하는 정책성 보험으로 보험혜택을 받는 가입자와 이를 운용하는 보험사 모두의 여건을 고려해야 정상적으로 운용될 수 있어 꾸준한 개정을 통해서 보장내용이 계속해서 변동되고 있는 보험입니다.
따라서 현재 자신이 가입한 시기의 실손의료비 보험을 제대로 알고 보장내용이 어떻게 되는지 알아두는 것이 필수적입니다.
실손 의료 보험 2개 이상 가입 시 중복 보장은?
실손 의료비는 병원에서 치료비로 얼마를 지불했느냐에 따라서 돌려 받을 수 있는 금액에 차이가 발생합니다. 정해진 금액을 받는 보험이 아닌 실제 손해에 비례해서 보장 받는 비례보상 개념의 보험이기 때문입니다.
따라서 여러 보험사에 가입이 되어있더라도 중복해서 받을 수 없고 손해액을 바탕으로 보장금액을 중복으로 가입한 보험사에서 나눠서 받게됩니다.
예를 들어 2개의 실손의료비 보험을 가입 중이고 보험금액이 총 100만원이라면, A 보험사 50만원, B보험사 50만원 이렇게 비율로 나눠서 각각 수령하게 됩니다. 총액은 100만원으로 동일한 것이죠.
이런 사실을 인지하고 있어야 불필요한 중복 보험에 가입하여 보험료를 낭비하는 상황을 예방할 수 있습니다.
중복 가입 시 총 보장 한도는 증가
실손의료비 보험은 중복해서 보장받을 수 없지만 가입금액의 한도는 그만큼 증가하는 장점이 있습니다. 또한 개인이 부담해야 하는 공제금액이 사라지는 효과도 발생합니다.
예를 들어 입원의료비가 각각 5천만 원인 2개의 실비에 중복으로 가입했을때, 4,000만 원의 치료비가 발생했을 경우 보험사에서 지급받는 보험금은 보험사 1곳당 2천만 원으로 총 4,000만 원을 보장을 수 있습니다.
만약 치료비가 한도인 5,000만원을 초과하는 9,000만 원의 치료비가 발생한 경우에는 각보험사에서 4,500만 원씩 총 9,000만 원을 전부 보장 받을 수 있게 됩니다.
결론적으로 하나의 실손의료비 보험만 가입이 되어있는 경우라면 5,000만 원만 보장 받을 수 있지만, 두 개의 실손의료비 보험가입으로 합산 보장한도가 1억 원이 되었기 때문에 9,000만 원을 보상받을 수 있게 된 것이죠.
실제로 과거의 실비와 요즘의 실비, 단체보험의실비특약으로 실손의료비 보장이 중복되는 경우가 종종 발생합니다.
이런 경우 실손의료비가 중복된다고 해서 무조건 나쁘다기보다는 개인의 기존 가입한도와 보험료 등을 고려하여 중복으로 가져갈지, 해지할지 여부를 결정하는 것이 바람직합니다.
공제금액이 무엇인가요?
실손의료비 보험에서 공제금액은 자기부담금을 의미합니다.
치료비에 비례해서 대부분을 환급해주는 실손의료비 보험의 특성 상 가입자의 무분별한 남용과 보험사의 손해율 증가로 보험료가 인상되는 것을 방지하기 위한 목적이 큽니다.
실손의료비 보험은 정기적인 개정을 통해 보험료 인상 문제를 개선하기 위해 지속적으로 노력 중입니다.
자기부담금을 증가시키고 손해율에 영향을 미치는 보장 항목들을 수정하는 행위 들이 보험료를 적정한 수준으로 유지하려는 수단들입니다.
의료 실비 자기부담금 제도
실손의료비 보험의 입원 의료비 특약에서는 연간 공제하는 자기부담금이 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액에 대해서는 공제하지 않고 한도 내에서 보상하도록 하고 있습니다.
이는 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위한 약관상 조항이라고 보시면 됩니다.
실손의료비 전환제도
실손의료비 특약은 과거 건강보험에 특약으로 추가되어 판매되는 것이 일반적이었습니다.
국민들은 같은 실손의료비 보험에 가입했지만, 다른 기타 특약들로 인해 보험료의 차이가 발생하고 가입 시기별로도 차이가 나는 여러가지 경우의 수가 많이 생겼습니다.
이러한 혼란을 줄이기 위해 실손의료비 보험을 하나의 상품으로 구분하여 단독으로만 가입이 가능하도록 변경된 것입니다.
이와 함께 과거 실비특약가입자들이 가장 최근의 실비보험으로 전환할 수 있도록 하는 실손의료비 전환제도를 시행 중에 있습니다.
과거 실비의 보험료 갱신과 기타 특약들로 인해 보험료 부담이 있는 가입자에게 실손의료비전환제도를 이용하여 저렴한 최근 실비로 보험을 유지할 수 있는 선택권이 생겼습니다.