보험 가입 할 때, 여러가지 질문을 받아보신 적 누구나 있을 겁니다. 만약, 내가 과거에 암에 확진된 적이 있는데도 불구하고 이 사실을 보험사에 알리지 않았다면 보험 고지 의무 위반으로 보험금을 받지 못할 수 있습니다.
또한 보험 가입 중이라도 3년 이내 강제로 보험을 해약할 수도 있습니다.
이런 불상사를 방지하기 위해서라도 꼭 사실 만을 전달해야 하는 보험 고지 의무, 어떤 사항들이 있는지 정리했습니다.
보험 고지 의무
고지 의무는 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 할 때 중요한 사항을 반드시 알려야 하는 의무를 뜻합니다.
이때 중요한 사항은 보험사가 서면으로 질문한 사항이라고 볼 수 있습니다.
보험사는 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정해 보험계약 체결 여부를 결정하는데, 이를 결정하기 위해 요청하는 사항들입니다.
직업과 취미
보험에 가입할 때 직업은 매우 중요합니다. 직업에 따라 위험의 정도가 다르고 사고 발생률의 가능성도 다르므로 정확하게 알려야 추후 사고 발생 시 보험금 지급이 원활합니다.
만약 보험료 절감을 위해 건설 현장직임에도 사무직으로 직업을 고지했다고 가정해보겠습니다.
추후 사고가 발생해 보험금 청구 시 직업을 확인하고 직업 고지가 명확하지 않았음을 확인한다면 보험금을 지급하지 않거나 차등 지급하게 됩니다.
예를 들어 직업은 사무직이나 현장에서만 발생하는 사고로 인해 보험금을 청구할 경우 회사는 보험금을 지급할 의무가 없습니다.
또한 취미로 익스트림 스포츠 (패러글라이딩이나 스킨스쿠버 등)를 간헐적 또는 주기적으로 즐겼다면, 해당 취미 생활 중 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.
병력
병력은 보험에 가입할 때 가장 중요한 고지 사항입니다. 고지 사항을 쉽게 떠올리기 위해선 3-1-5 로 기억하시면 편합니다.
3-1-5란 3개월 이내, 1년 이내, 5년 이내에 대한 치료내용을 뜻합니다.
보험사는 고객으로부터 청약을 받을 때 3개월 또는 1년 이내에 의사로부터 진료를 받거나 진단을 받은 사실이 있는 지와 투약을 받은 적이 있는지를 요청합니다.
그리고 5년 이내에 암이나 뇌출혈 등 중대질환에 대해 진단을 받은적이 있는지도 확인합니다.
- 3개월 이내 진료내역 : 질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 등 3개월 이내의 모든질병을 고지합니다. 고지한 질병으로 인해 가입이 제한되면 치료가 종료된 후 3개월이 지나야 가입신청을 할 수 있습니다.
- 1년 이내 추가검사(재검사) 사항 : 종합검진 등을 통해 질병이 의심되는 부분이 있어 추가검사를 한 경우 고지합니다. 결과에 따라 부담보 또는 할증 등으로 가입해야 할 수도 있습니다.
- 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 통원, 30일 이상 투약 같은 원인으로 5년 이내에 수술했거나 입원했을 경우, 통원치료를 7일 이상 했을 경우, 약을 30일 이상 복용한 경우 반드시 고지해야 합니다.
- 5년 이내 11대 질병에 대한 진단, 치료, 입원, 수술, 투약갑상샘장애, 당뇨병, 만성류마티스심장질환, 고혈압성질환, 허혈성심장질환, 뇌혈관질환, 동맥경화증, 천식, 위 및 십이지장궤양, 간질환 신부전증 등 11대질병과 관련해서는 모든 진료를 고지해야 합니다.
사실 5년 이내 치료 내역을 기억한다는 건 쉬운 일이 아닙니다.
하지만 기억하지 못하더라도 고지 의무에 해당되는 내역이 있다면 내가 기억하던 못하던 상관없이 해지가 될 수 있다는 게 중요합니다.
그렇기 때문에 정확히 확인하기 위해서 국민건강보험공단에서 제공하는 요양급여내역서를 출력하여 확인하는 것을 추천드립니다.
만약 위와 같은 기간 내 고지 의무를 위반했을 경우, 보험금을 청구하더라도 고지위반으로 보험금을 수령할 수 없습니다.
또한 보험사는 그 사실을 안 날부터 1개월 내에 계약을 체결한 날부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있습니다.
보험금 재척기간
고지 의무를 위반했다고 하더라도 3년 이상 유지하는 보험을 해지할 수는 없습니다. 보험금에는 재척기간이 존재합니다.
재척기간은 3년으로 보험 가입 후 3년이 경과하게 되면 보험사에서는 보험계약자가 고지 의무를 위반했다 하더라도 계약해지를 할 수 없고 보험금도 정상적으로 지급해야 합니다.
키와 몸무게의 거짓 유무
병력이 없다라도 키와 몸무게의 경우 사실과 다를 경우 보험금 지급이 제대로 안될 수 있습니다.
보험 가입을 신청하면 보험사는 키와 몸무게를 바탕으로 BMI 지수 (비만도 지수)를 계산해 질병 발생 가능성을 체크하고 가능성이 높을 경우 보험 가입을 거절 할 수 있습니다.
만약, 몸무게를 실제보다 낮게 고지했다면 추후 비만과 관련있는 질병(심혈관질환)이 발병했을 경우 의무기록 사본이나 진료차트를 확인하여 가입 당시 고지한 몸무게와 차이가 있다면 보험금을 지급 받지 못할 수도 있는 것입니다.
꼭 의료기록이 아니더라도 고지 의무를 지키지 않음으로서 내 권리 또한 없어질 수 있음을 인지하시고 항상 확인하시기 바랍니다.