도수치료는 근골격계 질환 등으로 인한 통증, 운동 장애, 기능 장애 등을 치료하기 위한 재활치료 방법 중 하나입니다.
기본적으로 도수치료는 수동적인 치료와 물리치료를 결합한 치료 방법으로서, 통증을 완화시키고 움직임의 범위를 늘리고 근육의 기능을 향상시키기 위해 사용됩니다.
도수치료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료 방법입니다. 다만, 실손의료비 보험으로 치료비 보장이 가능합니다.
하지만, 몇몇 보험사들이 도수치료에 대한 횟수가 정해져 있다고 보험료 지급을 거부하는 사례들이 발생하고 있습니다.
그렇다면 도수 치료 실비 보험 지급 횟수는 보험사 주장대로 정해져 있을까요?
도수치료 12회의 진실
도수치료를 받고 실비보험금을 청구하면 보험회사에서 “도수치료는 12회까지만 보상하라는 법원의 판례가 나왔으니, 이후에 받는 도수치료는 보상이 되지 않는다.”며 보험금을 청구하지 말라고 합니다.
하지만 그런 판례는 없습니다. 2010년 5월에 그와 유사한 금융분쟁조정위원회의 조정결정이 있었을 뿐입니다.
그런데 이 조정 결정 역시 특별한 경우에만 해당합니다.
X-ray, CT 등 객관적 검사나 증상의 호전도에 대한 평가 없이 마사지 받듯이 도수치료를 받은 소비자에게 통증 완화 목적의 도수치료는 12회가 적절하다는 판단을 한 것입니다.
이 조정 결정을 일반화해서 도수치료를 받는 모든 사람에게 적용할 수는 없는 것이죠.
이 조정 결정과는 달리 12회 이상의 도수치료에 대해서도 실비보험금을 지급하는 것이 마땅하다는 법원의 판결이 다수 존재합니다.
다만, 해당 판결 속 소비자는 객관적 검사를 받았고, 도수치료를 받으면서 중간에 호전도 평가 등이 있었습니다. 이런 경우 법원은 통증 완화 목적의 도수치료를 실비보험금 지급 대상으로 판단했습니다.
실비보험에 가입한 시기와 상관없이 10회 정도 도수치료를 받고 그 후 다시 도수치료를 받는 경우 반드시 엑스레이, CT 등 객관적 검사를 통해 상태를 확인하면서 진료를 받고, 증상의 호전 여부 등에 대한 의료기록을 남겨야 분쟁을 예방할 수 있습니다.
이런 의료기록이 없는 상태에서 습관적으로 마사지 받듯이 도수치료를 받으면 보험금 지급이 거부될 수 있습니다.
만약 객관적 검사를 통한 상태 확인, 증상의 호전도 등에 관한 의료기록 등이 모두 증거로 제출되었음에도 보험회사가 도수치료에 대해서는 12회 이상 실비보험금을 지급할 수 없다고 한다면, 보험회사에서 보험금 부지급 상세내역서를 받아서 관련 의료기록과 함께 금융감독원에보내고 분쟁조정을 신청하세요.
만약 금융감독원이 분쟁조정신청을 받아들이지 않는다면 그땐 변호사와 상담한 후 소송을 진행하시기 바랍니다.
실비보험 가입 시기별 도수치료 보장 조건
도수 치료 실비 보험 가입 시기별 보장 조건은 아래와 같습니다.
1세대 실비 보험 (2009년 10월 이전)
별도 특약에 가입하지 않아도 도수치료를 보상 받을수 있지만, 보험회사마다 보장 조건이 다를 수 있습니다. 보통 1년 간 통원 일수 30일, 가입 금액 한도로 보상합니다.
2세대 실비 보험 (2009년 10월~ 2017년 3월)
별도 특약에 가입하지 않아도 도수치료를 보상받을수 있습니다. 1년 간 외래방문 180회 한도, 회당 25만원 한도로 보상합니다.
3세대 실비 보험 (2017년 4월~2021년 6월)
별도 특약에 가입해야 도수치료를 보상받을 수 있으며 1년 단위로 350만 원 이내에서 보상받지만, 도수치료와 체외충격파치료 그리고 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 한도로 보상 받을 수 있습니다.
4세대 실비 보험 (2021년 7월 이후)
비급여 실손의료비 보장 특약에 가입해야 도수치료를 보상받을 수 있으며, 1년 단위로 각 상해 또는 질병 치료 행위를 합산하여 350만 원 이내에서 50회까지 보상받을 수 있습니다.
그런데 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장합니다.
10회의 치료 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 때에만 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.